Pleura

Si definisce pleura ognuna delle due doppie membrane sierose che ricoprono i polmoni.

Anatomia macroscopica

La pleura è una membrana sierosa pari a una doppia parete, che riveste e aderisce alla parete interna del torace col suo foglietto parietale, e alla parete distale di ogni polmone col suo foglietto viscerale. I due foglietti sono in continuità l'uno con l'altro a livello dell'ilo polmonare, e sono strettamente adesi delimitando uno spazio virtuale, praticamente nullo, detto cavità pleurica, contenente un liquido con proprietà lubrificanti tali da permettere lo scivolamento dei due foglietti l'uno sull'altro. Una classica analogia per meglio comprendere concettualmente questa disposizione, è immaginare di un palloncino di gomma sgonfio in cui vengono affondate due dita: la membrana di gomma adesa alle dita, che rappresentano il polmone, è il foglietto viscerale mentre la parte di membrana che tocca la prima è il foglietto parietale. Le due pleure non vengono mai in contatto se non dietro allo sterno e lo spazio delimitato dai loro margini mediali è detto mediastino; in esso è situato il cuore, con cui le pleure sono a contatto. Dal momento che il cuore è leggermente spostato a sinistra, la cavità pleurica sinistra occupa un volume inferiore rispetto alla destra.

La pleura parietale viene distinta in quattro parti, ovvero cervicale, costovertebrale, mediastinica e diaframmatica.

• La pleura cervicale non è altro che la continuazione della pleura costovertebrale a livello dell'apice dei polmoni. Si estende inferiormente a partire al margine inferiore della prima costa e si porta superiormente fino a ricoprire l'apice del polmone corrispondente, a livello del margine inferiore del collo della prima costa. Lateralmente prosegue inferiormente continuandosi nella porzione mediastinica. È rinforzata dalla membrana sovrapleurica che si inserisce nella superficie interna della prima costa anteriormente e a livello dei processi trasversi della 7ª vertebra cervicale posteriormente. Spesso è rinforzata anche da fascetti del muscolo scaleno minimo, che origina proprio a livello del margine anteriore del processo trasverso della 7ª vertebra cervicale e si inserisce sulla superficie interna della prima costa.

• La pleura costovertebrale è la porzione più estesa, riveste strettamente la superficie interna dello sterno, le coste, il muscolo trasverso del torace, i muscoli intercostali e la superficie laterale delle vertebre comprese nel suo livello. Esternamente è rivestita dalla fascia endotoracica, un sottile strato di tessuto connettivo lasso che inferiormente si continua nell'addome con la fascia trasversale, posta al di sopra del peritoneo parietale. Medialmente la pleura costovertebrale si continua con la porzione mediastinica, superiormente con quella cervicale ed inferiormente con la diaframmatica. A partire dal margine inferiore della prima costa, le pleura costovertebrali scendono contigue sino alla quarta costa, poi divergono e scendono sino nona o decima costa. La riflessione con cui si continuano nella pleura diaframmatica, posta sopra l'omonimo muscolo, però, avviene tra la settima e l'ottava costa. A livello vertebrale, scende nel suo punto più inferiore sino alla 12ª vertebra toracica.

• La pleura diaframmatica è la più sottile, ed aderisce strettamente al diaframma, posto inferiormente ad essa. Si continua superiormente con la pleura costovertebrale e medialmente con la pleura mediastinica a livello dell'inserzione del pericardio e sopra di esso.

• La pleura mediastinica è la struttura che delimita lateralmente la cavità mediastinica in cui è alloggiato il cuore e si trova esternamente al pericardio, formando una superficie continua presso l'ilo del polmone. La pleura destra ricopre inoltre la vena brachiocefalica destra, al porzione superiore della vena cava superiore, parte della vena azygos i nervi frenici e il nervo vago destri, la trachea e l'esofago, mentre la sinistra ricopre l'arco aortico, i nervi frenico e vago sinistri, il condotto toracico e una parte dell'esofago. Si continua lateralmente con la pleura costovertebrale, superiormente con la cervicale, inferiormente con la diaframmatica.

La pleura viscerale è una membrana sierosa che ricopre strettamente, tale da essere pressoché indivisibile, le superfici distali del polmone comprese le scissure tra i lobi. Si estende dall'ilo entro il polmone, lungo i bronchi e i vasi sanguigni; consente la suddivisione in lobuli polmonari, masse poliedriche che contengono ciascuna un bronchiolo, ramificazioni (arteriole o venule), vasi linfatici e nervi.

Seni o recessi pleurici

• Seno costo-mediastinico. La pleura mediastinica continuando anteriormente nella pleura costale dà origine a una fessura detta seno costo-mediastinico che accoglie il margine anteriore del polmone di cui segue il decorso e dal quale è quasi completamente riempito. I Seni costo-mediastinici dei due lati sono vicinissimi l'uno all'altro dietro al corpo dello sterno dove risultano separati solo da un sottile strato di connettivo lasso.

• Seno costo-diaframmatico. La pleura diaframmatica continuando nella pleura costale a livello dell'angolo compreso tra il diaframma e la parete toracica, dà origine al seno costo-diaframmatico che normalmente è una cavità virtuale che il polmone occupa parzialmente quando nell'inspirazione aumenta di volume.

• Seno freno-mediastinico

• Seno azygos-esofageo. Il seno azygos-esofageo è formato dalla riflessione della pleura mediastinica del polmone di destra che si insinua tra la superficie posteriore dell’esofago e la superficie anteriore della vene azygos.

• Seno aortico-esofageo. Il seno aortico-esofageo è formato dalla riflessione della pleura mediastinica del polmone di sinistra che si insinua tra la superficie posteriore dell’esofago e la superficie anteriore dell’aorta discendente.

Vascolarizzazione e linfa

La pleura parietale è irrorata dalle arterie intercostali, dall'arteria toracica interna e dall'arteria muscolofrenica. In particolare, la porzione costovertebrale è irrorata dalla toracica interna e da rami delle intercostali, la mediastinica da rami delle arterie bronchiali, diaframmatica superiore e toracica interna, la cervicale da rami dell'arteria succlavia, la diaframmatica da arterie vascolarizzanti la parte superiore del diaframma, con cui è strettamente adesa. Le vene delle pleure drenano nella vena cava superiore. I vasi linfatici delle porzioni cervicale e costovertebrale della pleura drenano nei linfonodi intercostali e toracici interni, quelli della diaframmatica nei linfonodi mediastinici, retrosternali e celiaci.

La pleura viscerale è vascolarizzata da rami delle arterie bronchiali, che circondano le ramificazioni dei bronchi a livello dell'ilo polmonare; è drenata da ramificazioni delle vene polmonari, ma la parte più prossima all'ilo è drenata nelle vene bronchiali.

Innervazione

La pleura parietale, nelle sue porzioni cervicale, costovertebrale e diaframmatica è innervata dai nervi intercostali, mentre la porzione mediastinica e quella diaframmatica posta più prossimalmente al centro frenico, da ramificazioni del nervo frenico. La pleura viscerale è innervata da nervi viscerali che seguono il decorso dei vasi sanguigni bronchiali.

Proiezioni toraciche dei seni pleurici

Le proiezioni toraciche dei seni pleurici sono una serie di punti di riferimento presi sulla gabbia toracica che permettono di individuare con esattezza la posizione dei seni pleurici all'interno della gabbia toracica. Proprio per questo rivestono grande importanza in semeiotica.

Si è soliti descrivere, accanto alle le proiezioni del recesso costo-mediastinico e del recesso costo diaframmatico, anche le proiezioni del triangolo extrapleurico.

Seno costo-mediastinico

Il seno costo-mediastinico, situato sulla superficie posteriore dello sterno, si forma dalla riflessione della pleura mediastinica nella pleura costale. La sua proiezione sul torace segue una linea che, partendo dall’articolazione clavicolo-sternale, si porta obliqua in basso e medialmente verso l’articolazione manubrio-sternale sulla linea mediosternale. Di qui scende sul corpo dello sterno affiancandosi alla pleura eterolaterale fino all’altezza della IV Costa. Da qui il seno costo-mediastinico destro prosegue inferiormente fino all’altezza dell’articolazione xifo-sternale, dove si continua nel seno costo-diaframmatico destro, mentre quello del polmone di sinistra diverge dalla linea mediosternale e scende obliquamente fino ad incontrae il margine superiore della VI costa lateralmente alla linea marginosternale, continuandosi nel seno costo-diaframmatico sinistro. Da quanto detto consegue che il seno costo-mediastinico sinistro, estendendosi oltre i margini dell’incisura cardiaca, non è occupato dal margine anteriore del polmone di sinistra e ricopre lateralmente l’aia nuda del cuore. Medialmente invece, al di sotto della IV cartilagine costale, laddove il seno costo-mediastinico sinistro diverge da quello destro, si delimita uno spazio retrosternale di forma triangolare che, non presentando rivestimento pleurico, è detto il triangolo extrapleurico.

Triangolo extrapleurico

Il triangolo extrapleurico, situato sulla superficie posteriore dello sterno, disegna un'area della parete anteriore del torace non rivestita dalla pleura sulla quale poggia il pericardio. La sua proiezione sulla gabbia toracica disegna un triangolo che offre alla descrizione un apice rivolto superiormente, una base posta inferiormente, un lato mediale ed uno laterale. L’apice, rivolto superiormente, giace sulla IV articolazione condro-sternale. La base, posta inferiormente, è individuata da una linea passante per il punto di incontro dell’articolazione xifo-sternale con la linea medio-sternale e per il punto di incontro del margine superiore della VI Costa con la linea margino-sternale. Infine il lato mediale segue la linea medio-sternale e quello laterale il margine del seno pleurico sinistro. Giace in questo spazio la porzione più mediale delle cartilagini costali di V, VI e VII Costa e di IV, V e Vi spazio intercostale tra tali coste esse compresi. Ne consegue che inserendo uno spillo nella porzione più mediale del quarto o quinto spazio intercostale è possibile trafiggere il pericardio ed il cuore senza intaccare né la pleura né il polmone.

Seno costo-diaframmatico

Il seno costo-diaframmatico, formato dalla riflessione della pleura diaframmatica nella pleura costale, si insinua tra la superficie toracica della cupola diaframmatica e la superficie interna della cavità toracica. La sua proiezione sul torace segue una linea che, partendo dal processo spinoso della XII Vertebra Toracica si porta lateralmente, pressoché orizzontale, incrociando l’XI Costa sulla linea scapolare. Quindi si porta lateralmente incrociando la X Costa sulla linea ascellare media e l’VIII Costa sulla linea emiclaveare. Risale infine profondamente alla VI Costa verso l’articolazione xifo-sternale, dove si continua nel seno costo-mediastinico.

Anatomia microscopica

La pleura parietale è una superficie liscia e umida, formata esternamente da un singolo strato di cellule epiteliali piatte, detto mesotelio, che poggiano su di una membrana basale. Queste cellule possiedono numerose invaginazioni a livello della membrana plasmatica basale, sono unite alle adiacenti tramite desmosomi collocati nella porzione laterale della membrana plasmatica, mentre la porzione apicale della membrana si specializza in microvilli e talvolta ciglia. La membrana basale divide il mesotelio dalla sottostante lamina propria formata da tessuto connettivo lasso in cui decorrono vasi sanguigni e nervi.

La pleura viscerale, interna alla parietale, è formata anch'essa da un singolo strato di cellule mesoteliali separate da una membrana basale dalla sottostante lamina propria formata da tessuto connettivo lasso aderente alla superficie polmonare. La lamina propria del foglietto viscerale si continua coi sepimenti connetivali che costituiscono lo stroma polmonare e dividono il polmone nei lobuli polmonari, aventi diametro variabile dai 5 ai 15 mm.

Embriologia

Il cavo pleurico è il residuo della cavità celomatica superiore, nel contesto della quale è cresciuta la gemma polmonare a partire dall'esofago; i foglietti pleurici derivano dalle pareti di tale cavità.

Patologia

La patologia della pleura è caratterizzata soprattutto da processi infiammatori (pleurite), da versamenti trasudatizi, da pneumotorace, da processi di fibrosi (diffusa o localizzata, come nel caso delle placche ialine dovute a esposizione ad amianto) e da neoplasie.

Il mesotelioma è il più frequente tumore maligno primitivo (che origina, cioè, dalla pleura stessa); considerato un tempo rarissimo, la frequenza è molto aumentata negli ultimi decenni, in conseguenza dell'effetto all'esposizione all'amianto, in genere di tipo professionale. Molto più frequenti i tumori maligni secondari, ossia localizzazioni alla pleura di tumori maligni insorti in altri organi, come il polmone nell'uomo e la mammella nella donna.

Voci correlate

• Bronchi
• Chirurgia pleurica
• Cuore
• Diaframma (anatomia)
• Egofonia
• Mesotelioma
• Pericardio
• Pleurite
• Polmone
• Trachea
• Versamento pleurico

Portale Anatomia

Portale Medicina