Dolore

Dolore
Anatomia e fisiologia del dolore
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 338
ICD-10	(EN) R52

Il dolore rappresenta il mezzo con cui l'organismo segnala un danno tissutale.

Per approfondire, vedi la voce Il significato filosofico del dolore.

Per approfondire, vedi la voce Il significato psicologico del dolore.

Definizione

Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain - 1986) e secondo l'associazione dell'O.M.S: Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno.

Esso non può essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la composizione:

• di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo, e
• di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

La componente percettiva del dolore (o componente neurologica) è costituita da un circuito a tre neuroni che convoglia lo stimolo doloroso dalla periferia alla corteccia cerebrale mediante le vie spino-talamiche. La parte esperenziale del dolore (o componente psichica), responsabile della valutazione critica dell'impulso algogeno, riguarda la corteccia cerebrale e la formazione reticolare e permette di discriminare l'intensità, la qualità e il punto di provenienza dello stimolo nocivo; da queste strutture vengono modulate le risposte reattive.

L'esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali.

• Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno.
• Diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa) (Mannion & Woolf, The Clinical Journal of Pain, 2000).

Il dolore può risultare pungente, tirante, bruciante, pruriginoso, a sbarra, compressivo. Il fatto che sia una esperienza personale implica un valore soggettivo che non è facilmente quantificabile, In altre parole è assai difficile misurare e valutare un dolore nella sua completezza.

Solitamente crea disagio fisico e psichico e compassione (o gioia maligna) sociale. Prima di giungere alla corteccia cerebrale lo stimolo muta in tre eventi: trasduzione, trasmissione e modulazione.
Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come:

1. Transitorio: vi è attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo;
2. Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha, in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno.
3. Recidivo: come spesso in cefalgie
4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente".
5. È "cronico" il dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.

Il dolore inoltre, anche se sembra un controsenso, può avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema più o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore cronico, di qualunque natura essi siano, benigni o maligni. In alcuni rari casi patologici, come nella CIPA.

La via del dolore

La via del dolore origina alla periferia attraverso le terminazioni libere o fornite di corpuscoli sensitivi specifici che hanno il compito di raccogliere gli stimoli dolorosi ed inviarli alla corteccia cerebrale attraverso un sistema a tre neuroni: il primo neurone, il cui corpo risiede nel ganglio spinale della radice posteriore, va dalla periferia al corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale: dopo l'origine dal ganglio posteriore, si biforca a "T" formando due branche (assoni), una chiamata "centrale" che attraverso le radici posteriori si dirige verso il Sistema Nervoso Centrale, l'altra "periferica" che giunge alle strutture da innervare attraverso i nervi somatici o viscerali. Il secondo neurone origina nella parte postero-laterale del corno posteriore attorno a cui termina il primo neurone, percorre il fascio spino-talamico laterale e termina nel circolo postero-laterale del talamo. Il terzo neurone va dal nucleo postero-laterale del talamo alla circonvoluzione postero-laterale della corteccia cerebrale.

Tipi di dolore

Il dolore è suddiviso in due tipi principali in base alla sua manifestazione temporale.

• Il dolore lento compare entro un secondo o più dallo stimolo dolorifico e perdura a lungo.

• Il dolore rapido compare entro un decimo di secondo dallo stimolo dolorifico e generalmente non viene percepito dai tessuti profondi.

Oltre a queste tipologie di dolore ne esistono molte altre che si basano sulla provenienza anatomica dello stimolo dolorifico (somatico, viscerale, misto) o sulla tipologia dello stimolo dolorifico (acuto, puntorio, urente, lancinante, elettrico, pulsante, cronico e altri).

Dolore somatico

È il dolore veicolato dalle fibre afferenti somatiche che trasportano le sensazioni dolorose dalla testa, dal tronco e dalle estremità. Rispondono a stimoli quali pressione,trazione, taglio, sfregamento, variazioni termiche,variazioni del pH,azioni enzimatiche.

Dolore viscerale

Questo dolore viene veicolato dalle fibre che decorrono nei nervi simpatici (di provenienza generalmente toracica) e parasimpatici (provenienti dalle restanti strutture). Gli impulsi nocivi vengono evocati da stimoli quali distensione brusca dei visceri, contrazioni, irritanti chimici, infiammazione.

Dolore misto

Quando interessa sia strutture somatiche che viscerali: ad esempio l'estensione di un processo infiammatorio da un organo addominale al peritoneo parietale.

Dolore riferito

Dolore che viene proiettato a distanza rispetto al viscere in cui origina lo stimolo nocivo, come ad esempio il dolore al braccio nel corso di un infarto miocardico. Sono state formulate tre teorie per spiegare questo fenomeno. La teoria metamerica sostiene che, dato che le fibre afferenti decorrono assieme, lo stimolo doloroso si propaga alle terminazioni vicine a livello corticale, che generano quindi la sensazione dolorosa nella sede periferica di loro competenza, differente da quella originale. La teoria della convergenza afferma che essendo il numero delle fibre nervose periferiche somatiche e viscerali molto superiore rispetto alle cellule nervose della sostanza grigia del midollo spinale, numerose fibre agirebbero sullo stesso assone spino-talamico che verrebbe in tal modo stimolato da fibre provenienti da zone anche molto lontane tra loro. La teoria della facilitazione sostiene l'esistenza di rapporti tra le fibre somatiche e viscerali. Ritiene che impulsi nocivi viscerali possano abbassare la soglia di attivazione delle fibre somatiche che provocherebbero quindi una percezione dolorosa nelle aree di loro competenza.

Forme ed eziologia

• dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e trasmissione degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale
• dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (p.es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica).
• dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali (ad esempio mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali).

• Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come:
  • Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia
  • Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione
  • Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo

Alcuni fattori psicosociali possono amplificare e/o cronificare dei dolori. Sono da prendere in considerazione nella terapia del dolore.

Diagnosi differenziale

Disturbi psichici come p.es. depressioni larvate.

Aspetti del dolore cronico: il "dolore globale"

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Il "dolore globale" del paziente cronico

Il dolore come riflessione della condizione umana

La riflessione come condizione umana, vista nel continuo oscillare tra dolore e noia, angoscia e disperazione, e l'analisi delle possibili vie di liberazione da tale situazione di sofferenza, concentra la propria attenzione su due autori fondamentali della filosofia contemporanea: Schopenhauer e Kierkegaard. Questi pensatori appaiono sostanzialmente isolati nel panorama culturale della prima metà dell'Ottocento, dominato dall'illusione ottimistica dell'idealismo e del positivismo cui essi si contrappongono in modo deciso e radicale. Al di là delle filosofie accademiche e della loro visione astratta e sistematica, essi si fanno attenti e sensibili interpreti di un'inquietudine profonda che minaccia la società del tempo, dovuta anche alla grande trasformazione economica in atto ed al crollo dei valori tradizionali, messi in crisi dall'attivismo spregiudicato e dallo spirito di sopraffazione dei nuovi ricchi, mercanti, borghesi e capitalisti protagonisti del mutato scenario storico. Pur nella diversità delle soluzioni prospettate, tali autori sono accomunati, oltre che dalla critica ad Hegel ed all'ottimismo dei "professori", anche da un'attenzione nuova alla condizione dell'uomo, considerato nella sua realtà sofferente e singolare: dei sette giorni della settimana, affermava con accenti decisamente pessimistici Arthur Schopenhauer:

	« sei sono dolore e bisogno, ed il settimo è noia »
	(Arthur Schopenhauer)

Motivi che si ritrovano anche in Kierkegaard, benché secondo una prospettiva cristiana.

Bibliografia

• A.C.Guyton e J.E.Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th edition, 2006, Elsevier.
• D.Purves, Neuroscience, 3rd edition, 2004, Sinauer Asociates Inc.
• Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch; ISBN 3-11-018171-1; 2004 de Gruyter, Walter, GmbH & Co., Berlin.
• Dr Raoul Relouzat e Jean-Pierre Thiollet, Combattre la douleur, Paris, Anagramme, 2002. ISBN 2-914571-16-X

Voci correlate

• Algesia
• Analgesia
• Disbasia
• Fisiologia del dolore
• Iperpatia

Altri progetti

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