Colera

Colera
Immagine, al microscopio elettronico a scansione, di Vibrio cholerae, l'agente eziologico del colera
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 001
ICD-10	(EN) A00 ,

Il colera è una malattia infettiva del tratto intestinale, caratterizzata dalla presenza di diarrea profusa, spesso complicata con acidosi, ipokaliemia e vomito, causata da un batterio Gram-negativo a forma di virgola: il Vibrio cholerae identificato per la prima volta nel 1854 dall'anatomista italiano Filippo Pacini e studiato dettagliatamente nel 1884 dal medico tedesco Robert Koch. Il nome deriva dal greco choléra, da cholé (= bile) e indicava la malattia che scaricava con violenza gli umori del corpo e lo stato d'animo conseguente: la collera.

Epidemiologia

Per approfondire, vedi la voce Epidemia di Colera dello Zimbabwe del 2008.

Sebbene il colera sia endemico in molte regioni del mondo, molti aspetti dell'epidemiologia di questa malattia rimangono sconosciuti. Nonostante i numerosi studi su Vibrio cholerae, le modalità di diffusione, le caratteristiche dei cicli stagionali e le dinamiche di passaggio fasi endemiche, episodi epidemici e pandemie, non sono stati ancora del tutto chiariti.
Le aree dove si manifestano casi clinici di colera a ricorrenza stagionale, senza un'apparente "importazione", vengono definite aree endemiche. Sebbene la diffusione del colera possa raggiungere gran parte delle zone temperate, non in tutte si osserva la presenza di V. cholerae nei periodi interepidemici. Esistono due tipi di focolai endemici: aree in cui i casi di colera si manifestano indipendentemente dalla presenza della pandemia (principalmente in India e Bangladesh) e zone dove i casi clinici sono registrati solo durante una pandemia (Africa, Europa e America). Le caratteristiche ambientali comuni ai due tipi di focolai forniscono la chiave per capire come il Vibrio cholerae si mantenga in queste aree durante i periodi interepidemici.

Da una prima analisi epidemiologica, si osserva che le aree vicino a fiumi o alla costa sono strettamente associate con le aree epidemiche, e che frequentemente i primi casi di colera di un'epidemia si verificano in comunità di pescatori. In Bangladesh le epidemie di colera si manifestano due volte l'anno, con un pattern stagionale regolare. Durante tali epidemie, Vibrio cholerae O1 viene isolato sia da pazienti sia dall'acqua, ma scompare nelle stagioni interepidemiche. Ultimi studi hanno confermato l'ipotesi che vedeva il patogeno trasportato, in stato VBNC, da un invertebrato marino. Le migrazioni di questo animale lo portano infatti nei pressi delle coste asiatiche proprio in concomitanza con le epidemie. Il batterio quindi si risveglia dallo stato letargico per motivi ancora poco noti (temperatura che aumenta?) e diviene patogeno per l'uomo in quanto si nutre di questi invertebrati trasportatori. Diversamente, in Perù i casi di colera hanno un andamento annuale che segue l'aumento delle temperature in primavera.
Nel 2001 presso l'OMS sono stati notificati 184.311 casi di colera con 2.728 decessi. L'Africa ha registrato il 94% dei casi con 173.359 notifiche. In Asia sono stati riportati 10.340 casi e nelle Americhe se ne sono avuti 535.

Patogenesi

Si conoscono circa 200 sierotipi di vibrione del colera [Shimada, T., Arakawa, E., Itoh, K., Okitsu, T., Matsushima, A., Asai, Y., Yamai, S., Nakazato, T., Nair, G. B., Albert, M. J.&Takeda, Y. (1994) Curr. Microbiol. 28: 175–178; Karaolis, D. K., Lan, R. & Reeves, P. R. (1995) J. Bacteriol. 177: 3191–3198; Faruque, S. M., Sack, D. A., Sack, R. B., Colwell, R. R., Takeda, Y. & Nair, G. B. (2003) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100: 1304–1309] ma di essi solamente il sierotipo O1 ed O139 (quest'ultimo scoperto nel 1992 per un'epidemia avvenuta nel Bangladesh) sono responsabili di epidemie. Altri sierotipi di Vibrio cholerae sono stati comunque associati a casi sporadici di colera.

Il sierotipo O1 si differenzia ulteriormente in Classico ed El Tor: quest'ultimo, con il suo ceppo denominato N16961, è responsabile della VII pandemia, iniziata nel 1961 ed ancora oggi in corso [Kaper, J., Morris, J., Jr & Levine, M. (1995). Cholera. Clin Microbiol Rev 8: 48–86].

Il batterio si trasmette per via oro-fecale, tramite l'ingestione di acqua o cibi contaminati da esso. I molluschi, a causa della loro azione filtrante, sono in grado di accumulare al loro interno un buon numero di vibrioni, costituendo, così, un buon mezzo d'infezione qualora siano consumati crudi o poco cotti.

Generalmente la dose infettante del batterio è piuttosto elevata (circa un milione di vibrioni) ma può essere più bassa in persone con ipocloridria (per malattie gastriche, uso di antiacidi, pasti con azione tamponante o malnutrizione). La malattia si verifica nel 20% delle persone infette (il 20% di costoro presenta anche vomito).

I vibrioni del colera rimangono all'interno del lume intestinale aderendo ad esso tramite proteine flagellari (necessarie anche per la motilità del batterio) e secernendo una specifica tossina, codificata da un fago, CTXPhi, responsabile della comparsa di diarrea acquosa. Per il distacco della parete dell'intestino viene utilizzata un'emoagglutinina metalloproteasica.

Le feci prodotte dal batterio, dette tossina colerica (CT), sono formate da due subunità dette A (divisa in due componenti A1 ed A2 legate da un ponte disolfuro) e B. La subunità B è formata da cinque polipeptidi uguali, i quali si legano ai carboidrati del ganglioside GM1, situato sulla superficie delle cellule dell'epitelio. Una volta che la tossina è penetrata nella cellula, il ponte disolfuro della subunità A viene scisso, liberando, così, le due frazioni A1 ed A2. La subunità A1 va a legarsi ad una proteina G, detta fattore di ADP-ribosilazione, che ne amplifica l'attività catalitica ADP-ribosilante.

Questo complesso, insieme ad una molecola di GTP, catalizza l'ADP-ribosilazione di un'altra proteina G (di 49 Kd) che, in questo stato, si lega ad una molecola di GTP ma non è in grado di staccarsene. Ciò ha come risultato, un continuo stato di attivazione della proteina G che va a stimolare l'attività di una adenilato ciclasi. L'elevata presenza di cAMP risultante, ha sui villi l'effetto di bloccare l'ingresso di sodio, cloro ed acqua mentre a livello delle cripte aumenta la diffusione verso il lume di sodio, cloro, H₂CO₃ ed acqua.

In alcuni esperimenti in vitro si è visto che cellule di persone eterozigoti per la fibrosi cistica, sono più resistenti all'azione della tossina colerica, per cui alcuni hanno avanzato l'ipotesi che tale mutazione potesse comportare un vantaggio verso alcune forme di malattie infettive.

Profilo clinico

Esempio di feci iper-acoliche di un soggetto affetto da colera

Le manifestazioni del colera sono variabili da uno stato asintomatico ad uno di diarrea profusa, in assenza di dolore addominali e tenesmo rettale, che compare dopo 24-48 ore di incubazione. In questo caso si può arrivare fino ad una perdita di un litro di feci in un'ora con conseguente stato di disidratazione che può culminare in uno stato di shock ipovolemico. Le scariche sono brevi (50-150 ml eliminati a scarica) e frequenti (dalle 50 alle 100 scariche quotidiane). La persona presenta sete, debolezza, raramente ottundimento dello stato sensorio senza delirio, ipotensione, tachicardia e tachipnea. La cute è viscida e fredda (a causa dell'acidosi e dell'ipokaliemia) e le mucose sono asciutte. La perdita di potassio può determinare lo sviluppo di crampi muscolari. Deplezioni di liquidi superiori al 10% del peso dell'individuo possono portare alla oligo-anuria (vi può essere la possibilità di necrosi tubulare acuta con conseguente insufficienza renale), polso filiforme, ipotensione marcata, tachicardia con polso filiforme, infossamento oculare, raggrinzimento della pelle ("facies da mummia") e sonnolenza fino al coma.

La perdita di bicarbonato con le feci genera uno stato di acidosi metabolica cui si aggiungono alterazioni degli elettroliti ed aumento dell'ematocrito (dovuto all'aumento della concentrazione ematica causato dalla perdita di acqua).

Diagnosi

Vibrio cholerae, batterio responsabile del colera visto al microscopio

In persone aventi diarrea profusa e provenienti da aree di endemia, è bene considerare la diagnosi di colera.

Il batterio si rinviene nelle feci e, dopo arricchimento in brodo peptonato, la sua identificazione può avvenire tramite microscopia ottica su campo oscuro o con un test di immobilizzazione tramite l'uso di un antisiero specifico. La conferma definitiva avviene tramite coltura su di un terreno adatto (agar tiosolfato-citrato-bile-saccarosio) incubato per 18 ore circa a 37 °C.

Terapia

Soggetto disidratato affetto da colera

Di per sé, il colera è una malattia autolimitantesi. Il problema è il grave stato di disidratazione che essa può portare e che determina morte nel 30-50% delle persone che non vengono trattate.

Il punto chiave del trattamento del colera è la reidratazione e la correzione degli squilibri elettrolitici. Generalmente si comincia con l'uso di una soluzione di ringer lattato, necessario nei casi di disidratazione grave, per via endovenosa cui si deve aggiungere potassio (somministrabile anche oralmente). Successivamente si può passare all'uso di soluzioni reidratanti per via orale.

L'OMS consiglia l'utilizzo di soluzioni reidratanti orali che si sono dimostrate sicure nel trattamento della malattia, tranne nel caso di disidratazione seria per cui si comincia, come detto precedentemente con una soluzione endovenosa. La soluzione da utilizzare, però, deve presentare un elevato quantitativo di sodio (90 mmol/l), viste le alte perdite di questo elettrolita durante la malattia. Generalmente le soluzioni reidratanti standard non presentano livelli di sodio così elevati, per cui diventa importante avere diagnosi rapida di colera. L'OMS consiglia una soluzione orale così composta:

• Sodio: 90 mmol/l
• Potassio: 20 mmol/l
• Cloro: 80 mmol/l
• Citrato: 10 mmol/l
• Glucosio: 110 mmol/l

Il problema è solo nei paesi più poveri, dove non viene fatta diagnosi e non ci sono terapie. Attualmente è allo studio l'uso di soluzioni reidratanti a base di cereali che, avendo una osmolarità minore del glucosio, potrebbero ridurre la quota di feci emesse (ad esempio aggiungere ad un litro di acque 30 g di polvere di riso).

L'uso degli antibiotici ha dimostrato di ridurre la durata della malattia e la necessità di reidratazione. Gli antibiotici più usati sono la tetraciclina o la doxiciclina anche in una somministrazione singola. Tali antibiotici, però, sono controindicati nei bambini in quanto possono formare depositi nei denti e nelle ossa; per questo si preferisce usare l'eritromicina.

Nelle aree dove il Vibrio cholerae mostra resistenza a questi antibiotici si possono usare la ciprofloxacina, il cloramfenicolo o l'eritromicina.

Prognosi

I casi non trattati portano alla morte nel 30~60% dei casi, ma se la terapia è tempestiva e comprensiva di una grandissima quantità di acqua ed elettroliti, uniti ad antibiotici specifici, la letalità non supera l'1%, con un leggero aumento nei bambini.

Prevenzione

Il cardine della prevenzione del colera risiede nella potabilizzazione delle acque e nel miglioramento dei servizi igienici e sanitari presso le zone di endemia.

All'inizio esistevano dei vaccini usati per via parenterale ma si è visto che conferivano una protezione transitoria e talvolta scarsa e davano effetti collaterali tipo febbre, dolore nella sede dell'iniezione e malessere generale. Attualmente esistono dei vaccini orali che si sono dimostrati efficaci al punto che organizzazioni come Medici Senza Frontiere ed alcune nazioni stanno portando avanti programmi di vaccinazione di massa presso le aree più colpite.

Voci correlate

• Malattia infettiva
• Vibrio cholerae
• John Snow (medico); in occasione dell'epidemia del 1854 a Londra ipotizzò che i batteri si diffondessero e moltiplicassero in acqua.

Altri progetti

• Commons

• Commons contiene file multimediali su Colera

Collegamenti esterni

• http://www.epicentro.iss.it/problemi/colera/colera.asp Ist.Superiore di Sanità
• http://www.cesmet.com/planisfero.4/schede/malattie/Colera.htm
• http://textbookofbacteriology.net/cholera.html (in inglese)
• http://www.travelclinic.it/dossier/colera/
• http://librisenzacarta.it/2006/08/24/il-colera-nellitalia-dellottocento/ "Il colera nell’Italia dell’Ottocento: l’epidemia di Ancona del 1865-67", tesi di laurea di Andrea Pongetti, 2006
• http://www.scienzeonline.org/epidemiologia/vaccino-colera.html (un articolo utile ai viaggiatori)
• http://www.peacereporter.net/default_news.php?idn=42755 (Iraq - Baghdad: colera primo caso morta donna colpita da colera - PeaceReporter)

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